Головная боль. Диагностика в Санкт-Петербурге

 

Головные боли — одна из наиболее частых жалоб, с которой больные обращаются к врачу. Проблема головной боли является мультидисциплинарной медицинской проблемой, ибо боль эта может быть не только симптомом патологических процессов, локализующихся в области головы (которые также могут иметь различную природу: сосудистую, опухолевую, воспалительную и т. п.), но и ведущим проявлением многих соматических и психогенных заболеваний. Среди исследователей, занимающихся проблемой головной боли, бытует такое выражение: «Человек, страдающий головной болью, является медицинской сиротой. Ему назначают массу анализов и дают огромное количество лекарств, а в конце концов он остается один на один со своей головной болью» (Paccard R.C., 1979).

 

Эпидемиологические данные еще VII Международного конгресса по головной боли (Торонто, 1995) показали, что более 70% населения развитых стран Европы и Америки жалуются на острые или хронические головные боли.

Однако это не отражает истинного положения вещей, поскольку многие пациенты не обращаются к врачам, занимаясь самолечением, либо в ряде случаев не желая обследоваться из-за опасения обнаружить более серьезную патологию. Поэтому практически не менее 86- 90% населения периодически испытывают головные боли.

При этом головная боль может быть ведущей, а иногда и единственной жалобой более, чем при 45 различных заболеваниях:

• неврозах, депрессивных состояниях (как невротической, так и эндогенной природы),

• гипертонической болезни,

• артериальной гипотензии различного генеза,

• почечной и эндокринной патологии,

• органических заболеваниях нервной системы,

• лор-органов,

• глазных болезней и т. д.

Такая распространенность головных болей, а также сложность диагностики приводят к снижению социальной и трудовой активности, производительности труда индивидуума, а следовательно, и к значительным экономическим потерям.

 

Существовали различные определения головной боли. Наиболее общепринятым является следующее: любые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы (Харриссон Д., 1993). Структурами, ответственными непосредственно за возникновение боли в области головы, служат отдельные участки твердой мозговой оболочки (базальная зона, стенки больших венозных синусов), менингеальные, внечерепные артерии, ткани, покрывающие череп (кожа, мышцы, сухожилия, апоневрозы и артерии, снабжающие их), а также черепные нервы, проводящие болевые импульсы (тройничный, языкоглоточный, блуждающий), и три верхних шейных корешка спинного мозга.

В последние годы была продемонстрирована особая роль системы тройничного нерва, так как установлен факт иннервации мозговых сосудов волокнами тройничного нерва, т. е. существование тригеминоваскулярной системы, которая является основной афферентной системой головы, воспринимающей болевую импульсацию и приводящей к изменению просвета стенки сосудов. Хотя, она не является единственной «запускающей» болевой системой. Максимальна ее роль при мигренозных цефалгиях.

 

Критериями связи головной боли с травмой являются:

а) наличие документальных данных о факте получения пациентом травмы, ее характере и степени неврологических изменений при этом;

б) наличие в анамнезе факта потери сознания различной длительности;

в) посттравматическая амнезия, длящаяся более 10 мин;

г) возникновение головной боли не позднее, чем через 10–14 дней после острой черепно-мозговой травмы (естественно, с учетом ее тяжести и сопровождающих симптомов);

д) длительность посттравматической головной боли не более 8 недель (при отсутствии соответствующих неврологических знаков). Последнее очень существенно, так как иногда указание на черепно-мозговую травму в анамнезе и возникновение головной боли через несколько лет, не имеющей, как правило, отношения к этой травме, приводит к неправильной врачебной тактике.

 

Заболевания сердечно-сосудистой системы: инфаркты мозга (инсульты), кровоизлияния, транзиторные ишемические атаки, субарахноидальные кровоизлияния; аневризмы сосудов мозга; артерииты; венозные тромбозы, артериальная гипо- или гипертензия. В последнем случае, как правило, не существует строгой зависимости между величиной артериального давления и интенсивностью головной боли. Однако установлено, что с подъемом артериального систолического давления до 200 мм рт. ст. и выше, частота головной боли возрастает в 2 раза, а если диастолическое давление превышает 120–130 мм рт. ст., то в 3 раза, при этом головная боль, даже при последующей нормализации артериального давления, купируется с трудом.

 

Внутричерепные процессы несосудистой природы:

• повышение внутричерепного давления (опухоль, абсцесс, гематома);

• окклюзионная гидроцефалия;

• доброкачественная внутричерепная гипертензия;

• низкое ликворное давление (постпункционный синдром, ликворея).

 

Инфекции:

• менингит;

• энцефалит;

• остеомиелит костей черепа;

• внемозговые инфекционные заболевания.

 

Головные боли, связанные с метаболическими нарушениями:

• гипоксия, гиперкапния и т. д.

Эндокринные нарушения.

 

Заболевания глаз, ушей, околоносовых пазух, височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена).

 

Поражения черепных нервов (тригеминальная невралгия, поражения языкоглоточного нерва, лицевог нерва, тройничного нерва и т. д.).

 

Интоксикации и прием различных химических веществ, лекарственных препаратов:

• алкоголь;

• окись углерода;

• кофеин, вазодилататоры (нитроглицерин), адреномиметические средства, антидепрессанты, эрготаминовые препараты, бесконтрольный прием аналгетиков.

Последнее особенно важно, так как часто пациенты для купирования головной боли принимают в день от 4 до 6 таблеток аналитических средств, что приводит к возникновению лекарственной, или так называемой абузусной, головной боли. Выяснение этого обстоятельства и отмена препаратов может полностью освободить пациента от подобной головной боли.

 

Выделяют также группу головных болей, не связанных со структурными поражениями — «доброкачественные» головные боли. В эту группу относят головные боли, возникающие спонтанно, без вовлечения в процесс структур черепа, лица, краниальных нервов и т. п. Основные критерии: четкая связь с провоцирующим фактором и полное исчезновение боли после прекращения его воздействия.

а) Головная боль от внешнего давления: продолжительное раздражение поверхностных нервов кожных покровов головы при ношении тесных, плотно сжимающих головных уборов, повязок на голове у женщин, очков у пловцов. Боль локализуется в области лба, скальпа, носит колющий, давящий характер и проходит через несколько минут после удаления провоцирующего фактора.

б) Головная боль при воздействии холодовых стимулов: внешних (холодная погода, сильный ветер, плавание, ныряние в холодной воде) и внутренних (холодная пища, вода со льдом, мороженое — «ice-cream headache»). Характерна диффузная, иногда пульсирующая боль, преимущественно в передних отделах головы, длящаяся несколько минут. Каждый раз она повторяется в аналогичных ситуациях. При тщательном обследовании пациента не выявляется какой-либо органической патологии, кроме повышенной чувствительности к холоду, которая может проявляться так называемой «холодовой аллергией». В ряде случаев такая сверхчувствительность к холодовым воздействиям наблюдается у лиц, страдающих мигренью.

в) Доброкачественная кашлевая головная боль: на фоне приступов кашля внезапно возникает головная боль, двусторонняя, острая, достаточно интенсивная, преимущественно в затылочной части, чаще у людей среднего возраста. Она может быть предотвращена задержкой кашлевых движений и прекращается при окончании приступа кашля. Подобные приступы в редких случаях могут возникать при сильном натуживании, при чихании, смехе. В большинстве случаев эта боль проходит спонтанно. Однако при персистирующем ее течении необходимо тщательное обследование для исключения органической ее природы (опухоли задней черепной ямки, возможные аномалии кранио-вертебрального перехода и т. п.).

г) Головные боли, связанные с сексуальной активностью (оргазмическая цефалгия): двусторонняя, тупая, диффузная боль, возникающая в период коитуса, мастурбации, чаще у мужчин, нарастающая по интенсивности вместе с сексуальным возбуждением и достигающая максимума при оргазме. Наблюдается в любом возрасте, возникает не при каждом половом акте, как правило, проходит спонтанно. Чаще встречается у лиц с определенными особенностями личности: эксплозивный тип, эмоционально неустойчивые, тревожно-мнительные черты характера. Однако такие боли могут возникать при наличии внутричерепной гипертензии (изменение ликворного давления при коитусе), при сосудистой патологии головного мозга (аневризма); последнее проявляется более выраженными и длительными болями, с наличием соответствующей неврологической симптоматики, что требует срочного специального обследования.

Все перечисленные формы представляют собой симптоматические головные боли и, как это ни покажется удивительным, составляют, по данным ряда авторов, лишь от 4 до 6% всех форм головной боли.

 

Самостоятельными патологическими формами головных болей являются:

• мигрень, пучковая, или кластерная;

• головная боль;

• головная боль напряжения (ГБН).

Частые или постоянные боли в спине и пояснице — это первый признак того, что здоровье срочно нуждается в вашей помощи.